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健康保険で治療を受けられるのは業務上あるいは通勤途上の原因以外による病気やケガに限られます。(業務上あるいは通勤途上の原因による病気やケガは労災保険)
・  通勤の途中で下車したり通勤経路や手段を変更したときに起きた事故(労災保険に該当しないケース)
・  厚生労働大臣が定める高度の医療技術などで、将来の保険適用の対象とするかどうか評価を行うことが必要とされる療養(評価療養)を受ける場合
・  疲労が続いて病気の疑いがもたれる場合
・  治療上の必要により行われる整形
・  治療が可能で、治療を要する症状があるシミ、ソバカス、アザ等
・  健康診断や人間ドック等の検査の結果、治療が必要とされた場合の治療
・  妊娠中毒症、異常分娩
・  優生保護法にもとづく人工妊娠中絶手術
・  まだ有効適切と認められていない研究中の高度先進医療
・  単なる疲労や倦怠
・  隆鼻術や二重まぶたの手術等の美容整形
・  仕事や日常生活に支障のないシミ、ソバカス、アザ等
・  予防注射
・  健康診断や人間ドック
・  正常な妊娠、分娩
・  経済上の理由による人工妊娠中絶手術
 健康保険でかかれるのは、「業務外」が原則で業務上の傷病や、通常の通勤経路でケガをした場合は、労働者災害補償保険(労災保険)の対象となります。
 労働災害は、労災病院や労災指定病院・診療所などで治療を受けるのが原則です。なお、負傷原因などについて照会することもありますので、ご協力をお願いいたします。


(1)医療機関が労災指定の場合

 医療機関に連絡をとり、労災扱いの了解を得られた場合は事業主の証明を得て労災に関する請求書を医療機関に提出してください。

(2)医療機関が労災指定外の場合

 労災指定外の病院で受診してしまった場合、被保険者(事業主)は健保組合に労災該当分の医療費を返還してください。そして労災に関する請求書に記入し、返還した金額に対する領収書と「診療報酬明細書」の写しを添付して、病院の証明を受けて労働基準監督署へ提出してください。
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