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被保険者や被扶養者が長期入院したり特殊な病気にかかったりして高額な自己負担を余儀無くされた場合、負担を軽減するために以下の要件のもとで高額療養費が支給されます。
 被保険者や被扶養者が診療を受けて、1人1カ月、同一の保険医療機関での窓口負担額が自己負担限度額を超えたとき、その超えた額は高額療養費として健康保険組合から払い戻されます。限度額は次のとおりです。(当組合はサービスの一環として、申請書を提出しなくとも自動で支給いたします。)
所得区分
自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費総額−842,000円)×1%
(多数該当の場合:140,100円)
標準報酬月額53万〜79万円 167,400円+(医療費総額−558,000円)×1%
(多数該当の場合:93,000円)
標準報酬月額28万〜50万円 80,100円+(医療費総額−267,000円)×1%
(多数該当の場合:44,400円)
標準報酬月額26万円以下 57,600円
(多数該当の場合:44,400円)

低所得者(住民税非課税)

35,400円
(多数該当の場合:24,600円)
※市区町村民税非課税の場合は「非課税証明書」を組合に提出してください。
 自己負担額が限度額以下でも、同一世帯で1カ月に2人以上がそれぞれ21,000円以上の自己負担がある場合には、これらを合わせて自己負担限度額を超えた額が合算高額療養費として払い戻されます。
 また、同一人が1カ月に2カ所以上の保険医療機関にかかり、それぞれ自己負担額が21,000円以上になったときにも該当します。
 同一世帯で1年間に高額療養費の支給された月が3月以上になったときは、4月目から自己負担額が標準報酬月額により、140,100円、93,000円、44,400円(市町村民税非課税世帯等の低所得者は24,600円)を超えた額が払い戻されます。ここでいう1年間とは、最初の高額療養費を支給されてから12カ月ということですが、12カ月を経過したあとも、常に直近の12カ月の支給回数が4回以上であれば払い戻されます。
 長期にわたり高額な医療費がかかる血友病や人工透析を受けている腎不全の患者については、自己負担限度額は1カ月10,000円(最大限10,000円を窓口で負担し、それを超えた額は現物支給)となります。※人工透析を要する上位所得者については20,000円。
 この場合、あらかじめ健康保険組合に「特定疾病療養受領証交付申請書」を提出し、交付を受けた受療証を、保険医療機関の窓口に保険証とともに提示して、療養を受けることになります。
 なお、血友病については、あらかじめ地方社会保険事務局長に申請し、「先天性血液凝固因子障害医療受給者証」の交付を受けた場合、自己負担限度分について公費負担となり、患者の自己負担はありません。
 70〜75歳未満(高齢受給者)の自己負担が高額になったときはこちら
 入院などにより医療費の一部負担金が一定額以上になりますと、申請により高額療養費が支給されますが、支給まで3カ月以上かかります。そこで、当座の医療費の支払いにあてるため、無利子で高額療養費の9割相当額の貸付を受けられる制度があります。  高額医療費の貸付を希望される場合は、直接、健康保険組合にご相談ください。
対象となる医療費は健康保険の適用となった治療などの費用に限ります。

 医療費が高額になったとき、一定額を超えた分はあとから払い戻しを受けられる「高額療養費制度」がありますが、いったんは窓口で自己負担分(1〜3割)を立て替える必要があります。「限度額適用認定証」は、事前に健保組合に申請することで、医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにできる証明書です。これまでは入院時のみに申請できる制度でしたが、平成24年4月から外来時にも利用できるようになります。
 同一月に同一の医療機関で外来と入院を受診した場合は、別々の扱いとなり、それぞれ自己負担限度額を支払います。ただし、高額療養費の合算の対象となりますので、後日、健保組合から差額分の高額療養費の支給を受けることになります。
※70〜74歳の方は「高齢受給者証」で所得区分が確認できるため、「限度額適用認定証」は不要です。

 医療と介護の自己負担の合算額が高額となった場合、負担を軽減することができます。
 具体的には、医療保険で高額療養費の算定対象となった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療と介護の自己負担額を合算することができます。自己負担限度額は年額で定められ、限度額を超えた分が支給されます。
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